集团采购组织(GPO)在医疗供应链中的运作模式和作用分析

美国集团采购组织(group purchasing organization，GPO) 以优惠的价格和优质的服务在提高医疗供应链水平上发挥了至关重要的作用。借鉴GPO 的经验对完善我国药品采购制度，缓解医疗成本过快上涨现象具有重要的现实意义。本文主要研究美国GPO 的发展现状和运作模式，并对GPO 的作用进行分析，最后对我国的药品集中采购提出建议：进一步发挥市场优势，逐步弱化政府在药品集中采购中的主导功能，委托具有国家认定资质的第三方采购中介在省级招标平台上进行采购工作，从而降低药品供应总成本。【作者】王帆； 侯艳红（中国药科大学国际医药商学院）

近年来，随着我国医疗水平的不断提升，医疗费用也在不断上涨，据有关部门统计，1990 ～2010 年我国医疗卫生总费用由747.39 亿元上升到19921.35 亿元，GDP 占比由4％增长至5％。如何在保持医疗水平的前提下控制医疗成本已经成为大问题。我国的药品集中招标采购制度在某种程度上抑制了医疗费用的上涨速度，但效果并不显著[1]。放眼国际，集团采购组织(Group Purchasing Organization，GPO) 自20 世纪初在美国医疗行业兴起后，在降低医疗费用方面发挥了重大作用。本文通过研究GPO 的运作模式，分析它在医疗供应链中的作用，并对完善我国的药品采购制度提出建议。

1 GPO 与医疗供应链结构

1.1 GPO 概述

20 世纪初，GPO 在美国出现，它作为一种中介组织在市场竞争中将医院订单集成后再以大规模订单与供应商进行谈判[2]，这样一来，与供应商洽谈时便有了更强的议价能力。1992 年，GPO 涵盖了88％的美国医疗机构，至1994 年仅27 家医疗机构没有加入GPO[3]，如今96％～ 98％的医院至少加入了一个GPO，平均每家医院是2 ～ 4 个GPO的会员[4]。在现有的2000 多家GPO 中，排名前7位的采购销售总量占整个美国医药集团的85％，最大的2 家所占比重甚至达到60％，年交易量分别为176 亿美元和140 亿美元[5]。据统计，GPO 能节约10％～ 15％的采购成本，2008 年为美国医疗系统节省了约360 亿美元的开支[4]。GPO 已经成为美国绝大多数医院药品采购过程中的一个重要环节，并对节约医疗卫生费用起到很大作用。

1.2 医疗供应链结构

供应链是指在从采购原材料、制成中间及最终产品，再经销售网络把产品送到消费者手中的过程中，围绕核心企业，通过对物流、信息流、资金流的控制，将供应商、制造商、分销商、零售商和最终用户连成一个整体的功能网链结构[1]。而美国以其特有的经济体制，在医疗供应链中出现了例如GPO、健康管理组织、药品福利管理机构等第三方机构，形成了如图1 所示的以生产企业——( 批发商)—— 零售商—— 患者为主，第三方机构为辅的医疗供应链结构。在竞争压力下，生产企业、批发商、零售商需要通过扩大经济规模获得规模效益，从而降低运营成本，GPO 等第三方机构的出现，为他们提供了扩大规模的机会。另一方面，第三方机构也通过为医疗供应链中的各个节点提供相关服务而获得收益。

1.3 GPO 在医疗供应链中的角色

GPO 在医疗供应链中扮演着一个中介的角色，它以集中的大规模订单，与上游供应商( 包括生产企业、批发商) 进行医疗产品价格谈判，获取高折扣，为下游机构( 医疗机构、药店等) 争取较低的采购价格。它的出现减小了医疗机构采购中间环节的复杂性，提高了效率，承担着为上游扩大规模，为下游降低采购价格的重要作用。同时，由于医院是完全自愿加入某个GPO 的，GPO 需要切实考虑成员医院的需求与利益，才能获得长期合作的机会，因此，GPO 又充当着促进各个利益方相互监督的角色。

2 GPO 的运作方式

2.1 GPO 的运作流程

GPO 通常通过竞价招标订立合同，主要分以下几个步骤：( 1) 公布招标公告，邀请供应商投标；( 2) 发出信息请求，进行信息管理，价格比较，评估产品、市场和供应商；( 3) 由会员医院构成临床委员会，审查产品和市场信息，确定最终产品和性能规格；( 4) 由具有资质的供应商提供报价，以此作为参考意见，同时进一步从市场中获得产品价格信息；( 5) 采用多种方式评价投标产品，接受投标后与企业进一步谈判，确定合同相关条款；( 6) 与供应商签订合同，将最终结果通知医院；( 7) 物流配送。

2.2 GPO 的合同类型

为达到成员的不同需求和高折扣之间的平衡，GPO 会视情况制定不同类型的合同。其中，单一货源合同是指只与一家供应商签订合同以获得最大折扣。考虑到临床需求及成员医院的偏好，GPO 多采用双货源和多货源合同。假设一半成员偏好A产品，另一半偏好B 产品，且对产品的偏好需求大于更低的价格需求时，GPO就会与A、B两个产品签订合约。而对床单这类产品而言，虽然医院的要求可能不同，但是对低价格的需求更大，此时为了集合更多的采购量，就会签订单一货源合同。

2.3 GPO 的职能

GPO 为成员提供精细的多样化服务，例如个性化合同，就特定的产品帮助客户与供应商协商，这是GPO 最基本的服务；临床疗效评价，由客户代表对产品疗效进行评估；新技术评估，评估产品的创新技术含量，以及能给患者带来的收益；优化医院的供应链流程；为医院解决电子商务有关难题，加强采购管理；为医院进行数据分析，寻找节约成本的机会；制定临床用药指南，对医院进行临床安全用药指导。

2.4 GPO 主要收入来源

GPO 虽然为医院服务，但主要经费来源却是生产者或其他供应商支付的合同管理费( constract administration fees，CAFs)。CAFs 根据医院采购量的一定比例收取，但不得超过合同交易总金额的3％，且只有当医院使用GPO 的合同时，才会支付。GPO 每年都要将CAFs 的收取和使用情况报告给会员医院，在维持日常经营运作的前提下，还会将部分剩余费用以折扣形式返还给医院，或是利用这部分资金开展新业务，更好地为会员服务。

2.5 价格影响因素

GPO 的谈判价格主要受采购量的影响，采购量越多，价格越低。此外，也受购买的产品占该医院该产品采购总量的比重影响，比如某医院向某一家供应商购买的心脏起搏器的数量占该医院心脏起搏器采购量的25％，那么该供应商给出的价格，可能就会比向它购买医院全部心脏起搏器的价格高出3 倍[6]。

3 GPO 的作用分析

GPO 对医疗供应链的各个环节都有影响，既有正向作用，也有反向作用。

3.1 正向作用

( 1) 对供应商、制造商、批发商而言，他们节省了与众多医疗机构打交道的交易以及营销费用；得到了预估需求量，降低了压货或者是缺货的风险，减少了运营成本；另外，产品采购量得到了保证，虽然为采集订单降低了价格，却不会影响他们的实际利润。

(2) 对医院这类分销商而言，GPO 运用专业化操作，分工明确，减小了采购中间环节的复杂性，医院不必花费大量的时间精力在繁琐的采购事务中，可以专注于为患者提供更好的医疗服务；还能享受数据分析、产品标准化信息等多样化的服务；更重要的是，GPO 使用科学的市场化方法集合产品需求，通过批量式采购获得规模效应，以量制价，降低成本，相关数据表明，样本医院采用GPO 后，平均每份合同能节约1367 美元的费用，见表1。

值得注意的是，GPO 采用灵活的会员参与机制，成员医院自主选择参与方式，既可以直接使用GPO 商定的合同，与供应商达成采购协议；也可以以某一GPO 提供的价格作为基础，与供应商或其他GPO 进一步谈判，寻求更优惠的价格。

( 3) 对政府这一医疗供应链的监管部门而言，他们只需做好监管GPO 的工作，防止市场垄断，维护公平竞争，不必参与琐碎的价格谈判与采购事宜，既节省了人力物力，又提高了工作效率。

3.2 反向作用

( 1)GPO 加剧了供应商之间的价格竞争，有时会将利润逼到不合理水平，降低了生产者创新现有产品的积极性。供应商可能会通过降低产品质量，减少研发经费以降低价格，最终影响患者权益[7]。

( 2) 由于生产上具有优势的供应商能提供更高的折扣，GPO 更乐意与他们合作，这就有可能导致供应链中垄断行为的发生。为防止垄断，美国1996年出台了医疗保健强制反垄断政策，提出两个控制指标：①一家医院通过一家GPO 采购的某一产品或服务的数量不得超过该医院该产品或服务总量的35％ ；②一家医院通过某一个GPO 组织采购的总额，必须低于该GPO 组织所有采购总额的20％ [6]。

( 3) 一般来说，中小型医院经GPO 得到的采购价格比自行与供应商协商的要低。但有时候大型医院( 如病床数目超过500 张) 自行协商的价格要比GPO 的价格还低。此外，由于CAFs 是通过交易金额的一定比例确定的，价格越高，管理费用越高，某些GPO考虑到自身利益而未争取最优惠价格，甚至会和一些供应商合作，限制竞争。

4 影响集团采购发展的因素

影响集团采购发展的关键因素分别是，支付方的干预、利益性质、采购策略、与供应商的关系、结构以及资源[8]。

( 1) 支付方主要通过政府和保险公司干预，引发采购组织的变化。支付方可以直接干预，也可以通过医疗决策间接干预。例如，医院将重点放在成本节约上时，会刺激集团采购模式的使用。20 世纪70 年代和80 年代初，美国通过了许多法律以缓解医疗费用的上涨，最终使得集团采购的数量大大增加。

(2) 集团采购作用的扩展范围取决于利益性质。一项关于221 家美国医疗机构的调查表明，集团采购可以节省10％～ 15％的费用，这与其他行业的样本得出的结论相类似。Pedersen 比较了一些领域( 电子产品、汽车制造商和医疗机构) 的集团采购，发现由于行业性质的不同，这些行业能节省20％～25％的费用。

( 3) 采购策略是降低费用的有效途径，在目标对象中，识别出更容易产生潜在费用节约的区域，再运用某种方法降低成本。一个良好的采购策略并不仅仅是简单地获得商品和服务，很大程度上能够帮助组织降低成本，也可以与供应商形成更好的经营联系，增加价值，提供更高质量的服务，把竞争者远远甩在后面。从供应链管理策略角度而言，有3 种方式可以使用：买得更少，买得更好，用得更好。使用其中一种方式时，需要对产品进行战略分析，确定各类标准( 产品技术复杂性、项目价值、购买频率、不良采购决定的潜在后果，等等) 的相对重要性，将产品分类以确定合适的采购战略。

( 4) 每个经济部门都希望与供应商维持良好的关系，GPO 在适应成员目标和市场的同时，应该确保供应商能够长远满足成员们的需求。虽然医疗决策者并不能掌控这种情况，但是供应链管理可以减小影响。假设现有供应商数量太少，或者不令人满意，采购集团需要开发潜在供应商，并说服供应商制定或调整现有产品结构。

( 5) 通过适当调整结构，成功实现采购战略。集团采购机构有2 种主要类型：一种使用专门机构自主管理集团合同的独立结构，因为要雇佣人员，费用比较大；另一种是建立联盟，成员共享需要进行谈判的合同，费用比较低，却会使成员数目迅速到达临界值( 一般20 ～ 25 个成员)，无论是处理成员关系还是确定共同目标都很困难。除了集团类型，集团采购还有区域范围和国家范围这2 种规模结构。区域范围更容易维护组织和成员之间的密切关系，国家范围能合并更多的采购量，为集团采购提供更多的谈判筹码。

( 6) 投资在集团结构的资源，包括人力和技术资源。这些资源的数量和质量不仅影响经济，对采购集团的发展也有影响。

以上六个因素相辅相成，相互影响。图2 显示了这几个要素之间最重要的关系( 成员医院与支付方的干预和结构相关，也放进了图中)。以保险公司和政府为代表的支付方向成员医院施加压力后，很有可能形成一个基于某种类型的采购集团结构，发展出一种符合供应市场的采购策略。但这一策略只在资源足够多的前提下才能实现。这些资源可能来自于它的成员( 虚线)，即医疗机构，也可能来自其他地方。最后，集团采购的利益很可能主要来自于供应商的相对权力结构。显然，这些因素之间的相互关系有利于增强采购强度，同时这几个因素的相对重要性和相互影响随着时间推移会一直变化。

5 GPO 对国内药品集中采购制度的启示

5.1 国内药品集中采购中出现的问题

为缓解我国医疗费用不断上涨的趋势，政府已在全国范围内建立起以政府为主导，各省( 区或市)为单位的网上药品集中采购模式，但这一模式还存在着很多方面的问题。

( 1) 药品招标采购大多由各省( 区、市) 的卫生部门及多部委参与，实际负责采购药品与付费的医疗机构和患者却并没有实质性地参与进去。即使有关部门信奉“质量优先，价格合理”的原则，但没有利益相关方的制约，又以降低药价作为政绩表现，有关部门在招标采购的过程中过度关注如何降低药价，忽视了药品质量。

( 2) 各医药企业需要提供大量有关资质和药品信息，并且加盖各种企业的证明复印件，有时还需要原件，不仅加大了企业的工作量，也造成了较大的资源浪费；各省需要投入大量的人力物力重复审核各企业提供的信息；同时，各省集中招标采购平台的标准不太一样，企业需要填报各种各样的申报信息，操作复杂，难免会出现差错而导致失去投标资格。

( 3) 我国暂时还没有出台专门规范药品评标环节的具体配套文件，各省份在实际工作中自行制定评标规则、评分标准等细节[9]，难免会有疏漏；另外，评标办法的制定者也是执行者，易发生商业贿赂等不良行为。

( 4) 供应商因不能够准确预估医院需要采购的药品数量，容易导致压货或者缺货现象，造成损失。

( 5) 药品集中采购名为招标，实为限价，二次议价严重。医疗机构为了获得低价药品，在省级招标采购的基础上进行二次议价，不断压低供应商利润空间，企业为保持利润，很有可能会偷工减料，影响药品质量。

5.2 对国内药品集中采购制度的建议

美国与中国的药品集中采购程序基本类似，最大的差别在于美国通过市场中介机构进行采购，不同利益方相互制约，形成均衡价格，是制衡体系；而国内的采购中介角色由政府充当，属于管制体系，政府直接参与控制采购的各个环节，缺乏相应的监督评价机制与市场竞争，有时不能兼顾多方权益。

国内应逐步弱化政府在药品集中采购中的主导功能，保留省级招标平台，委托具有国家认定资质的第三方采购中介在省级招标平台上进行采购工作。这里，对采购过程给出以下具体建议。

( 1) 选择第三方采购中介：医院审核第三方采购中介的资质和能力，筛选合适的组织进行采购工作。在改革期间，需要协调好政府和市场的作用，政府做好把控药品质量的第一道关，对药品供应商进行资格审评；医疗机构自主选择采购中介，利用市场机制获得优惠价格。

( 2) 公布招标公告：由委托的社会第三方采购中介在省级招标平台上发布招标公告，邀请供应商投标。同时，进一步完善网上药品采购功能，逐步建立起供应商资质、医院药品采购情况等信息一体化平台，降低企业的投标成本，并保证投标信息的公平、公正、公开，接受群众监督，保护患者利益。

( 3) 评估并确定产品规格及服务范围：由委托方组成专门的临床委员会，与采购中介对产品质量、产品规格、产品价格、市场信息以及供应商进行比较评估，实行等级划分，确定产品规格及服务范围。

(4) 征求报价：由具有资质的供应商提供报价，中介机构整合供应商报价，并结合产品质量等级进行对比分析，作为评标参考意见。

( 5) 评标与磋商：多种方式评价投标产品，接受投标后与企业进一步谈判，确定合同相关条款。虽然国内药品招标采购中已经建立起药品评价体系，但是药品质量难以量化，价格往往成为主导因素，采购中介应科学设置药品采购标准，引入药物经济学评价方式，对药品进行综合评估，选择高品质、低价格产品。

( 6) 与供应商签订合同：国内医院可以借鉴美国医院，用多种方式对药物质量和价格、供应商资质等进行评价，以中介机构提供的价格为基准与供应商再谈判，降低采购成本。但是为防止企业利润过度缩减、影响药品质量的现象，有关部门需要完善价格谈判机制，建立多方参与、透明、公开、公正的谈判环境。与此同时，医疗机构也要加强谈判技能，以便在价格谈判中处于上风。

( 7) 物流配送：由专业的药品商业运输组织组织物流配送，保证药品在配送过程中的质量。

6 GPO 模式在中国的可行性

首先，我国以政府为主导、各省( 区或市) 为单位的网上药品集中采购模式，虽然与GPO 模式一个是政府主导、一个是市场化的结果，有着本质的区别，但政府实际上充当了GPO 的职责，这为GPO 模式在我国的推行奠定了基础。

其次，2015 年6 月1 日起，药价放开，由市场机制主导药品价格，市场化的药品集中采购符合医药分家、精细化医院管理的大背景，是药品采购的必然趋势；同时，从美国推行GPO 的效果来看，在控制药品价格以及促进医药分开方面取得了很大的成效，对完善我国的药品采购政策有很大的借鉴意义。

另一方面，上海市发改委发布的《上海市2015年深化医药卫生体制改革工作要点》( 以下简称《要点》)，明确指出借鉴国外集团采购组织的通行做法，选择医保目录中部分未实施集中招标的品种和自费药品，推进药品集团采购模式和医药分开改革[10]，探索通过社会第三方药品GPO，发挥市场优势，建立联合谈判机制，优化药品供应链，压缩药品采购价格虚高空间，降低药品供应总成本[11]。《要点》中虽没有明确给出具体细则，只是提出了GPO 模式的大框架，却是将GPO 模式首次提升到了政策层面，在政府支持下，GPO 的可行性进一步加强。相信在政策支持下，会逐步实现政府、医疗机构、药品生产流通企业以及患者的四方共赢局面。

参考文献：

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[11]张蓝飞. Duang! GPO集团采购上海破冰[N]. 医药经济报,2015-03-11.